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冠心病与动脉粥样硬化症

动脉硬化是动脉管壁增厚、变硬,管腔缩小的退行性和增生性病变的总称,主要包括动脉粥样硬化、动脉中层钙化和小动脉硬化三种。动脉粥样硬化(atherosclerosis,AS)是动脉硬化中常见的类型,为心肌梗塞和脑梗塞的主要病因。冠心病是冠状动脉粥样硬化的结果。

本病病因未完全明瞭,目前认为是由多种易患因素或危险因素作用于不同环节所引起。包括:①遗传:家族中有在较年轻患本病者,其近亲得病的机会可5倍于无这种情况的家族。有认为本病属多基因遗传性心血管病。有关AS的易感基因的研究中,CETP、APOE等基因被认为是AS的易感基因。②高脂血症:血总胆固醇、低密度脂蛋白(LDL)、甘油三酯、极低密度脂蛋白(VLDL)、载脂蛋白B100、脂蛋白(a)的增高,高密度脂蛋白(HDL)、载脂蛋白AⅠ和AⅡ的降低,均可增加AS的发病风险。③高血压:冠状动脉粥样硬化病人60%~70%有高血压,高血压病人患冠状动脉粥样硬化者较血压正常人高4倍。④年龄与性别:多见于40岁以上的中老年人。49岁以后进展较快,但青壮年亦可有早期病变。男性多见,男女比例为2∶1,女性常见于绝经期之后。⑤吸烟:吸烟增加冠状动脉粥样硬化的发病率和病死率达2~6倍,且与每日吸烟支数呈正比。⑥糖尿病:糖尿病患者动脉粥样硬化的发病率较无糖尿病患者高2倍。其他尚有缺氧、抗原-抗体复合物的作用、维生素C缺乏、动脉壁内酶的活性降低等能增加血管通透性的因素,维生素A、E缺少,铁贮存增多,也被认为易患本病。近年有认为巨细胞病毒感染也可能与本病有关。

本病发病机理的研究中,产生了多种学说,如脂质浸润学说、血栓形成和血小板聚集学说、损伤反应学说等。

【临床表现】

本病病理变化进展缓慢,明显的病变多见于壮年以后,但明显的症状多在老年期才出现。动脉粥样硬化的病变主要累及体循环系统的大动脉(如主动脉)和中型动脉,以冠状动脉和脑动脉罹患最多,肢体各动脉、肾动脉和肠系膜动脉次之,脾动脉亦可受累,而肺循环动脉极少受累。病变分布多为数个组织和器官同时受累,但有时亦可集中在某一器官的动脉,而其他动脉则正常。最早出现病变的部位多在主动脉后壁及肋间动脉开口等血管分支处;这些部位血压较高,管壁承受血流的冲击力较大,因而病变也较明显。按受累动脉部位的不同,本病有下列类别:①主动脉及其主要分枝粥样硬化;②冠状动脉粥样硬化;③脑动脉粥样硬化;④肾动脉粥样硬化;⑤肠系膜动脉粥样硬化;⑥四肢动脉粥样硬化等。

冠心病的临床表现主要取决于受累心脏缺血程度。当冠状动脉管径狭窄达75%以上时,则可产生心绞痛、心肌梗塞、心悸失常,甚至猝死。轻者胸闷气憋,重者胸痛,面色苍白,四肢厥冷,大汗淋漓。心电图及超声心动图检查可见明显异常。

【诊断与防治】

本病发展到相当程度,尤其有器官明显病变时诊断并不困难,但早期诊断很不容易。年长病人如检查发现血脂增高,动脉造影发现血管狭窄性病变,有利于诊断本病。

本病的防治策略中,重在预防。首先应积极预防动脉粥样硬化的发生(一级预防),特别注意易患因素,开展易感基因的检查是AS一级预防中的重要举措。如已发生AS,应积极治疗,防止病变发展并争取其逆转(二级预防)。已发生并发症者,及时治疗,防止其恶化,延长病人寿命(三级预防)。目前的治疗方案中以对症治疗和综合治疗为主。

【遗传咨询】

个体化医学的发展,使基因体检应用而生。根据易感等位基因的存在与否,可以预测其发病风险。对于伴家族性冠心病与动脉粥样硬化症的患者,遵循常染色体显性遗传的特征。

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